Wniosek o udostępnienie informacji publicznej

Pomoc Pomoc
Statystyka odwiedzin


Wniosek
o udostępnienie informacji publicznej

Na podstawie: art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r.
(Dz. U. Nr 112, poz 1198) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji publicznych

Miejscowość, data:

Dane wnioskodawcy:
Nazwisko i imię / Jednostka:
Nr PESEL / REGON:
Adres:
Nr telefonu:

Zakres informacji:


Sposób i forma udostępnienia informacji:
Dostęp do przeglądania informacji w urzędzie
Kserokopia
Pliki komputerowe

Rodzaj nośnika:
Dyskietka 3,5"
CD-ROM

Forma przekazania informacji:
Poczta elektronicznaadres e-mail:
Listownieadres (*):
Odbiór osobisty:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz.U. Nr 133 poz 883.z późn. zm.)

 

Uwagi:

* wypełnić gdy adres jest inny niż podany wcześniej

Urząd zastrzega prawo pobierania opłaty od informacji udostępnianych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej po powiadomieniu oddzielnym pismem.

(c) OBPON.PL